글이 깁니다. 귀찮으신 분은 밑에 요약 읽으시고
관심 있으신 분은 읽어보시고 의견 있으시면 달아주세요. 제가 잘못 생각하고 있는 게 있을 수 있으니까요.

1) 의료가격 통제 (=수가)

예를 들어 감기로 동네병원을 갔을 때, 환자가 내는 돈이 5천원이라면 건강보험공단이 동시에 만오천원을 내 주게 되어 있습니다.
동네병원은 2만원을 받는 거죠. 이 금액은 나라가 정한 통제 가격이라 어느 병원을 가도 동일합니다.
여기에 실비보험을 들은 환자라면 실제부담금은 5천원보다 적습니다.
공단과 실비보험이 없었다면 내 돈 2만원이 들었겠지만, 훨씬 적은 돈이 들어가니 감기로 동네병원을 찾는게 부담스럽지 않아 방문 빈도가 올라갈 수 있습니다.

2) 파이의 크기는 정해져 있다.

건보는 소득이 있는 국민들에게서 걷어들인 돈이 원천입니다. 건보료는 매달 내는데, 감기로 동네 병원 갔을 때 건보료 혜택이 0원이라면 화가 날 테죠.
따라서 건보료 징수를 당하는 국민들에게 당위성이 있기 위해서는 보편적인 질병에 건보료 혜택이 돌아가게 해야 합니다. 다만 동네병원에서 보는 질병은 발생빈도가 높기 때문에 횟수가 많아집니다.
즉, 1년에 보험공단이 15억을 징수해서 고갈되지 않도록 그 돈만큼만 써야 한다면 10만번의 감기환자 치료만으로 동나게 됩니다.

예산이 한정되어 있기 때문에 감기보다 발생빈도가 낮은 질병에는 공단에서 많은 돈을 배정하지 않게 됩니다. 대학병원에서 치료하는 병에 수가를 낮게 책정하는거죠.

결국 '대다수가 혜택을 보는 질병' vs '비용이 많이드는 희소한 질병' 중에 어디에 가중치를 둘 것인가 가치판단이 생기게 됩니다.
둘 다 케어하려면 파이를 키우기 위해 건보료를 더 징수하는 수 밖에 없습니다.

3) 대학병원의 수가는 적정한가?

뇌혈관 수술을 예로 들면, 수술 원가에는
-인건비(집도의, 마취과의사 포함 의사 n명, 간호사 n명)
-기계장비의 감가상각비
-거즈,주사 등 소모품비
-수술방을 운영하기 위한 전기세 기타 등등 운영경비
등이 있을 겁니다.

여기에 뇌질환이 급성으로 와 응급실로 실려오는 환자를 살리려면 현재 수술방에 들어가있는 의료진 외에 추가 대기인력이 고용되어 있어야 합니다.
그게 아니라면 수술이 하나 진행 중에, 내가 응급하게 가게 되면 죽을 수 밖에 없으니까요.

이러한 상황을 모두 감안한게 적정 수가일 텐데, 2)에서 말한 가치판단의 결과로 뇌혈관 수술은 원가보다 낮은 저수가로 책정됩니다.

*한국은 뇌동맥류 수술을 240만원
일본은 1100만원으로 책정했습니다. 일본이 폭리를 취해서 1100만원이라고 생각되진 않습니다

3-1) 저수가 필수의료는 의료 공급부족을 유발

공급자는 원가 이상의 가격일 때 공급할 의지가 있고, 이게 시장가격 형성 시 공급자 측 제시가격인데
1)에서 말한대로 나라가 시장가격 미만으로 가격통제를 하므로 당연히 의료수요보다 공급이 적게 됩니다.

공급하는 자는 본인 자본으로 장사를 하는 민간이기 때문입니다. 손해 보는 장사를 하면 장사 자체를 영속할 수 없으니까요.
따라서 동네병원은 뇌혈관 수술을 하지 않고, 대학병원은 법 때문에 해당과를 유지는 시키지만 의료진을 고용하지 않습니다.
그 결과 아산병원에 뇌혈관외과 교수가 2명밖에 없었고, 그 중에서도 필요한 순간의 해당분과 교수님이 출장을 가면 적시에 치료를 못받는 상황이 발생할 수 밖에 없습니다.

4) 의대 졸업생 증가 ≠ 병원의 교수 증가
높은 지식수준, 오랜기간 여러케이스를 봐 온 의사 (=전임의, 교수)가 상황판단 하에 수술을 집도해야 하는데
대학병원에서 이들을 고용하지 않고 전공의만 채용합니다. (전체 인원의 40%) 나라가 가격 통제를 저가에 했기 때문에 인건비라도 깎아야 해서요. 간호사가 과로하는 이유도 동일합니다.

수가를 조정하지 않는 이상 대학병원은 여전히 숙련된 의사는 채용하지 않고 전공의만 갈아끼우게 됩니다. 지금 의대생 증원해봤자 아산병원에 뇌혈관외과 교수님은 여전히 2명일 거란 얘기입니다.
그럼 전공의는 수련마치고 어디로 갈까요? 대학병원에서 전임의로 고용안해주는데? 동네병원으로 빠져나갑니다.

감기는 수술이 아닌 문진 위주다 보니 최소한 마이너스는 아니고, 여기에 시장가격으로 결정되는 미용시장도 있죠.
미용시장 하방이 깨지는 것에 저도 동의합니다만, 그게 월 300수준으로 내려간다고 한들 대학병원이 채용을 안해서 못남습니다. 동네병원 개원을 하거나 의학공학처럼 다른 분야로 인원이 퍼지기는 하겠죠.

하지만 지금 우리가 필요한건 동네병원이 아니라 대학병원에서 필수과 고난이도의 수술을 받을 수 있도록 해결해야 하는 상황입니다.

*레지던트 주 80시간 룰을 지킨다는 가정하에 최저시급 1만원으로 계산하면
-주당 기본 40시간 : 시급 1만원
-주당 초과 40시간 : 시급 1.5만원 (1.5배)
-한 달= 4.5주
-(40만원 + 60만원 ) *4.5주 = 450만원은 최소로 줘야 합니다.
전임의는 당연히 이거보다 더 줘야하구요.

*근무시간 줄이고 나눠서 일하면 된다고 주장하는 분들도 간혹 계신데, 인건비는 머릿수대로 정비례가 아닙니다. 인당 최소 비용과 복지비용 등이 있기 때문에
병원포함 모든 회사들이 채용을 늘리지 않고 야근시키는 거에요.

5) 동네병원이 늘면 좋나? 서울은? 지방은?
일단 동네병원 개원이 늘어나면 1)에서처럼 간단한 질병에 대한 의료접근성이 높아지면서 동네병원 찾는 횟수가 늘어납니다.
전세계 의료가 인정하는 '의료 공급이 수요를 유발'한다는 특징입니다. 이건 경제학 세이의 법칙과 궤를 같이 하는 이론이기도 하겠네요.
그럼 건보가 감기에 부담하는 의료비는 더 늘어날 것이고 건보료 징수를 늘리던 어떤 질병의 수가를 낮추던 둘 중 하나는 반드시 해야합니다.

여기에 양극화까지 덤으로 옵니다.
지방 인구 밀도는 낮아지는 상황에서 개인 자본을 들여 동네병원을 지방에 개원할 리는 요원합니다. 환자 모수 자체가 적으니 수익성이 있을 리가 없어서 의사 1인 개인이 병원을 차릴 리 없습니다.

6) 제가 생각하는 해결책은
(1) 대학병원의 필수의료 수가와 그 중 건보 부담금액을 올리고, 동네병원 건보 부담 금액을 낮춰서 개인 부담금을 올려야 하며
(2) 지방은 민간자본이 병원을 운영할 유인이 부족하기 때문에 나라에서 적자를 감내하고 공공병원을 운영해야 합니다.
(3) 공공병원이 큰 마이너스를 감내하더라도, 최소한 의료진이 사람답게 살 수 있는 조건인 당직 로테이션 (min 3일에 1번)을 예상해서 인원을 채용해야 의사가 지원할 것 같습니다.



[요약]
-현재 건보는 전국민에게 징수한 만큼 '보편적 의료'에 가치를 두고
-한정된 예산 분배 방식을
-상대적으로 고비용 (자본집약적, 노동집약적)인 중증치료에 포션을 낮추느라 저수가 정책을 유지해옴.
-민간자본으로 운영되는 병원은 치료할 수록 손해를 보는 중증치료/필수의료에 highly-trainned의료진 채용을 늘리는 대신
-몸값이 싼 전공의로 겨우 운영만 하고 있었음.
-수가를 조정하지 않는 이상 어차피 병원은 highly-trainned의료진 채용을 안 할 것이고, 새로운 전공의로 갈아끼우기만 할 것임.
-전공의도 생활인이라서 경제활동은 해야 하기 때문에 개원가로 풀려나올 것이고
-개원이 늘어날수록 건보료 지출만 증가 됨.
-의대생 증원하면 필수의료는 개선 안 되고, 건보료 징수만 늘어날 예정.

P.S. 정부는 지금 정책을 밀어부칠 때, 불보듯 뻔한 결과인 '건보료 부담금 증가'를 국민에게 고지해야 하는데
그 고지의무는 저버리고 있는 게 제일 위선이라고 생각합니다.