의대 증원 이슈랑 직접적으로 상관있을지는 모르겠으나 평소 생각하던 것들을 좀 더 써볼게. 동의 받지 못할 생각들도 많을 거라고 생각하는데 반박도 환영. 나도 생각이 완벽히 정리된 부분이 아니니. 반박 시 니말이 다 맞음, 이 아니고 경청할게.

2-5)

생명 주의.

실제로 이런 주의가 있는지는 모르겠어. 내가 만들어 낸 말이야 미안 ㅋㅋ. 남녀노소 어떤 상황을 막론하고 생명 그 자체가 최고의 가치이고, 우리 모두는 그것을 지켜내기 위해 최선을 다해야 한다, 정도로 풀어서 써보면 될까? 이해를 돕기 위해 한 사례를 가져와 볼게. 아는 사람은 알만한 보라매 병원 사건. 한국 인공호흡기 치료의 한 획을 그은 역사적 판례이지 ㅎㅎ. 자세한 전말은 나무위키를 참고하시고. 아무튼 그때 의사들이 살인죄 판결을 받았어. 집행 유예였지만. 그 이후로 한국은 가망이 있든 없든 인공호흡기를 한번 꽂으면 그때부턴 치료를 포기하고 싶어도 환자가 살아있으면 포기를 못하게 됐어. 무자비한 맹목적 생명 주의지. 내 환자 중에 암말기 뼈전이까지 다 된 분이 있었어. 타 대학 병원에서 항암 치료받고 기운이 없다고 연고지 병원에 일단 온 건데 호중구 감소가 심했어. 항암 치료로 인한 호중구 감소증이고 이 정도는 케어해 줄 수 있으니까 백혈구 촉진 주사 맞으며 치료하자고 입원시켰지. 그런데 폐렴이 급속도로 진행해서 인공호흡기 걸 정도까지 되는 거야. 그때 보호자한테 난 말했어. 인공호흡기 웬만하면 하지 말자고. 뼈 전이면 말기 중에 말기인데 이 정도하고 보내드리자는 식으로. 보호자가 숙고하더니 심폐소생술은 안 하겠지만 인공호흡기 치료까지는 해달라고 하더라. 승압제를 쓰고 기계 환기 시작했지. 환자 면역이 워낙 약하니 치료가 지난했어. 발관이 안 돼서 기관 절개도 하고 중환자실에서 6주 정도 있었을 거야. 버티고 버텨서 인공호흡기 그제야 뗄 정도가 됐지. 내 기억에 한 1-2주는 보호자 얼굴도 가끔 볼 수 있는 그런 날을 보내다 결국 다시 폐렴이 급속도로 악화되어 돌아가셨어. 환자분은 대략 두 달간 병원에 있었고 총 진료비가 육천만 원 정도 나왔어. 본인 부담금은 중증 적용해도 어쩔 수 없는 비급여가 워낙 이것저것 있어서 천만 원 가까이 나왔던 것 같고. 내 두 달의 치료가 환자와 보호자들에게 과연 마지막 위안을 줬는지는 모르겠어. 아니었을 것 같다는 생각이 더 들어. 서두가 길었는데 환자와 보호자들에게 고통스러운 이야기를 하자면 이래. 우리는 완치 가능성이 없는 말기 암 환자들 치료에 너무 많은 보험 재정을 사용하고 있다는 거. 내가 내과 의사로서 십수 년을 일하면서 점점 굳어지는 생각은 이래. 모든 생명의 가치가 같지 않다는 거야. 빛나는 젊음을 가진 인간의 생이, 소생 가능성 있는 생이 내겐 더 우월해. 그런데 우리나라에서 암환자들은 대학 병원에서 VIP야. 매출 1등 공신이거든. 암 진단만 되면 빅파이브도 예약 보통 2주 컷이야. 예약 몇달 걸린다는 리플이 가끔 보이던데, 그거 빅파이브 안에서도 전국구 명의 찾으니까 그런 걸거야. 아무튼 빅파이브에서 항암 치료 열심히 하고 더 이상 쓸 항암제가 없어지는 단계가 되면 비로소 환자는 동네 병원의 내게 내려와서 생을 마감하지. 모르긴 몰라도 거의 생의 마지막 단계에 총진료비를 수천만 원에서 억 단위로 쓸 거야. 쓰면서도 가혹한 욕이 등에 꽂히는 것 같은 느낌이 든다. 하지만 그냥 끝까지 말할게. 우리가 한정된 의료 자원을 무한히 늘릴 수 없고, 그것을 경중에 따라 분배해야 한다고 하면, 지금의 4기 고형암 치료에 대한 무제한적 지원은 재고되어야 한다고 생각해. 말기 환자들을 끝까지 잡고 있는 게 정말 이 시대의 도덕과 윤리에 부합한지 우리는 논의 조차 한 적이 없지.

2-6)

지방 의료.

길게 설명 안 해도 요즘은 전국에서 빅파이브를 찾아가는 현실임을 다들 잘 알겠지. 빅파이브 좋긴 하지. 하지만 실제로는 우리가 흔히 겪는 질환-대부분의 암을 포함해서-에서 지방 의대 병원과 빅파이브 치료 성적이 크게 차이 안 나. 치료 성적과 질 차이 나는 건 간이식, 심장 수술, 정말 전국적으로 환자가 거의 없는 희귀 질환 진료에서일 거야. 위암, 대장암 비롯한 유수의 암은 환자가 많아도 너무 많아서 지방대 병원도 다들 일 년 내내 그 수술하고 있고 다 수술을 잘 한다고. 난 실제로 환자들한테 이렇게 설명하고 차후 관리까지 생각하면 더더욱 근처의 대학 병원 가라고 적극 권해. 인근 대학 병원 가서 치료 잘못됐다는 이야기 역시 아직 못 들었고. 그런데 심지어 암 4기 환자들까지 빅파이브를 찾아가지. 이건 정말 말리고 싶으나 듣질 않지. 말기 암 항암 치료야말로 교과서 공식대로 첫 번째는 무슨 약을 썼다가 질병 진행되면 그다음 약제를 쓰고... 이런 식으로 프로토콜이 전 세계 공통인데 말이야. 이것도 내가 서울 유명 병원 찾아가겠다는데 뭐 잘못된 거요 할 수 있겠지. 사실 말릴 수 없지. 그러나 지방대 병원이 평소 낭낭한 수익을 가지고 있어야 각종 응급 심뇌혈관, 중증 외상 진료 의료 인력을 여유 있게 가동할 수 있는 거지. 다른 의사 선생님 블로그에서 본 문구를 가져와보면 이래.

[ "암 수술, 허리 수술, 뇌 수술은 2-3주 시간 여유라도 있으니 최고 명의 알아보고, 서울 빅3 병원에서 진료 볼거다. 내 돈 내고 가겠다는데 뭐가 문제냐?" + "내 집 앞 병원은 심혈관, 뇌혈관, 중증 외상만 골든 타임 내 치료해 주면 된다." 상식적으로 이게 가능할 거라고 생각하는지? ]

2-7)

의료의 필연적 한계. 불확실성.

의사들이 바이탈과 안 하는 이유 중 최근 가장 큰 건 사법 리스크 때문이야. 다른 의사보다 조금 적게 벌어도 자기 전공을 살리고 사람 살리는 데서 기쁨을 얻는 의사들이 꽤 많았어. 확신하진 못 하지만 아마 그랬을 거야. 그런데 요즘은 돈 덜 버는 것보다 사법 리스크가 너무 커서 다들 바이탈을 안 해. 덜 벌어도 의사는 일반 직종보다는 많이 버니까 돈은 자아실현에 중요한 문제가 아니지. 그런데 최근은 환자를 놓치면 정말 큰 법적 책임을 묻는 시대가 됐어. 예전처럼 보호자들이 순순하지가 않아. 녹음기부터 들이밀고 (어쩔 수 없이 녹음할 거면 제발 티 안 나게 해주세요 제발...) 진료 기록 샅샅이 뒤져서 걸 수 있으면 일단 건단 말이야. 의사가 최종 승리해도 상처뿐이지. 시간, 돈이 안 나가는 것도 아니고 내 지나온 길에 회의가 든단 말이야. 만약 정말 잘못된 부분이 있어서 소송 진다면 요즘 배상은 상상 이상이야. 기사에서 보듯이 억 소리가 나지. 의사에게도 매우 큰돈이야. 특히 소아 진료에서 사법 리스크가 가장 문제야. 소아는 일단 살려야 한다가 디폴트가 되다 보니 보호자들이 어려운 소아 진료가 결국 잘못된 것임에도 납득을 하지 않고 의료진을 고소하는 경우가 종종 있게 되지. 소아 환자 소송 지면 그 소아가 살아서 냈을 평생 소득을 환산해서 물어줘야지. 아반떼인 줄 알고 대리운전했다가 사고 났는데 람보르기니였던 거지. 너무 불합리하지 않아? 이대 목동 병원 사건은 그 와중에 결정타를 먹였고. 지금 우리에게 필요한 건 소아과 오픈런 좀 한가하게 해줄 동네 소아과 의사들이 아니야. 용감하게 신생아 목숨 살려낼 신생아 중환자실 전문의, 소아외과, 각종 소아 중증 질환 진료 의사들이야. 근 이십 년 동안 소아 인구는 절반이 되고 소아과 활동 의사수는 두 배로 늘었는데 소아 중증과 응급은 의사를 찾아 뺑뺑이를 돌지. 그놈의 미용 지피 탓도 있겠지만 소아 진료는 해도 법적인 리스크가 큰 진료까지는 안 하겠다는 부분이 훨씬 클 거야. 이 사법 리스크를 해결 안 하면 의대 정원을 두 배로 늘려도 소아 응급, 중환은 영원히 구급차에서 의사를 찾아 헤맬 거야. 대충 200명 뽑는데 50명 지원했으니 의대 정원을 삼천 명 두 배를 늘려도 산술적으로 100명 지원하겠네. 미용 지피 다 조져서 소아과 정원 200명이 다 차도 아마 앞으로의 소아과 의사들이 이런식의 중증 진료는 안 하겠단 거지. 궁극적으로 의료는 본질상 확실한 게 없어. 의사가 머리를 이리 굴리고 저리 굴렸음에도 판단을 잘못하거나 술기의 잘못이 발생하는 경우가 있을 수밖에 없어. 의사가 살면서 잘못을 하는 경우가 있을 수밖에 없다고. 여기서 동의하지 않을 사람 많겠지만 이 의료의 불확실성, 그로 인한 필연적 오판과 실수까지 커버해 주지 않으면 소아 비롯한 각종 중환 처치는 갈수록 어려워질 거야.

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"폴 여기서 2밀리미터를 더 깊이 자르면 어떻게 되겠나?"

그가 한 곳을 가리키며 말했다.

나는 신경 구조를 머릿속에 떠올렸다.

"겹보임(double vision, diplopia)가 생기나요?"

"아니 락트인 증후군(locked-in syndrome) 상태에 빠지지" 2밀리미터를 더 자르면, 환자는 눈을 깜빡이는 것 말고는 완전한 마비 상태가 된다. 담당의는 현미경에서 고개를 들지 않은 채 말했다. "내가 이걸 아는 건 이 수술을 하면서 세 번 그런 일이 있었기 때문일세"

<숨결이 바람될 때>

2-8)

공공 의료.

우리나라는 공공 의료가 전혀 제 기능을 하지 못 하고 있어. 다른 나라는 공공 의료 병상이 절반도 넘는데 한국은 20퍼센트가 안 될 거야. 내 동네 이야기를 또 하자면, 의료원 병상은 많은데 실제 중환 진료는 전혀 안 해. 쉬운 환자 진료만 해. 피 토하는 환자, 응급 수술해야 하는 환자, 응급 투석해야 하는 환자 전부 민간 병원인 우리 병원으로 온다고. 아마 전국 의료원 상황이 그럴 거야. 응급과 중환을 보려면 의사뿐 아니라 파라메딕도 팀을 구성해야 하고 추가 근무에 대한 인건비가 많이 들어. 한국 공공 의료는 돈 많이 든다는 이유로 그걸 아주 간단히 포기하고 있는 거지. 돈에 미쳐있는 사람쯤으로 묘사되는 병원장이 세운 민간 병원이 실제 지역 중환, 응급 환자들을 전부 소화하고 있다고. 생명 관련된 수가는 앞에서 말했듯이 적자일 때도 있어. 이럴 때 병원에서 다른 수익 경로로 쌓아놓은 재정이 없으면 어떤 생명도 살릴 수 없어. 지역 병원들이 윤리에서 크게 벗어난 경영을 하는 곳은 아마 별로 없을 거야. 다들 비응급 검사와 비응급 진료와 장례식장(ㅎㅎ) 같은 곳에서 곳간을 채워 넣고 있다가 살릴 사람 살리는 거지. 한 단면만 보고 돈을 챙기는 병원을 쉽게 비난하지 않았으면 해. 한국에서 부족한 의사는 동네 개원의가 아니고 각종 생명과 연관된 의사인데 이제 공공 의료에서 그들을 넉넉히 고용하고 법적으로 보호해 주면서 국민 건강을 챙겼으면 하는 바람이 있어.

3.

고령화 속도와 규모가 생각 이상이라 사실 의사 수를 이천 명 늘려도 나까지는 괜찮을 거 같다는 생각이 들기도 해 ㅎㅎ. 그래서 지금 학생, 인턴, 전공의들 같은 절박함이 없고 이렇게 선비 같은 글이나 쓰는 걸 수도 있겠지. 그래도 제발 이천 명은... ㅜ 아무튼 진료실에서 요즘 90대 환자를 하루에도 몇 명씩 봐. 기운 없다고 휠체어에 앉혀서 밀고 오는데 어디서부터 뭘 검사하고 뭘 해줘야 하나 막막하지. 십 년이 지나면 하루 몇 명이 아니라 하루에 열 명을 그런 사람 봐야 할 수도 있겠지. 인구 고령화로 환자의 의료 수요는 폭발적으로 증가하는데 그걸 전부 커버하겠다는 건 내 생각에 정치인들의 과욕이야. 의사만 늘려선 건보 재정이 남을 수가 없어. 지금 50-60이 마지막 한국 자원 다 빼먹고 엑시트하려고 하는 건가 이런 생각만 들어. 지금 20-30의 건보료 부담이 막중해질 거야. 어떤 환자에 대한 지원을 줄이고 어떤 환자를 좀 더 챙기겠다 이런 구체적인 플랜이 있어야지. 의사 과잉 진료 막는 것만큼이나 환자의 의료 이용을 제한할 장치 역시 필요해. 본인 부담금 증액 같은 게 대표적인데 정치인들 입에서 이게 나올까? 결정적으로 돈의 문제를 떠나 필수 의료인을 옥죄는 사법 리스크를 해결하지 않으면 미래는 그냥 오래된 미래일 뿐이야.

하고 싶은 말이 더 많은데 더 쓰면 너무 중언부언일 것 같네. 내일의 근무도 있으니 이만 줄일게. 마지막으로 증원 사태를 겪고 나니 앞선 선구자들의 고통이 생생하게 다가온다는 말을 하고 싶네. 교사 꿀통이라고 욕 먹고, 공무원 꿀통이라고 욕 먹고, 공기관 성과급 욕 먹고. 현차는 킹차갓무직이라 욕 먹고 ㅋㅋ. 성토의 장에 올라가면 일단 여론에서 살아날 집단은 별로 없다 싶어. 몇 년 전인가 은행원 노조가 점심시간을 3교대로 갖겠다고 한 기사가 있었는데 댓글은 은행원들 비난 일색이었던 게 기억나네. 우리는 바빠서 점심시간밖에 은행에 못 가는데 너희들은 고액 연봉에 오후 네시면 일 끝나지 않느냐는 말들... 정말 한국 사회 그 자체였어. 자세히 말할 필요가 없겠지.

의협에서 인터넷 명언 남긴 회원들 윤리 강령으로 제제 좀 했음 하는 소망도 있고 ㅋㅋ. 아 말이 너무 길어져서 이만... 나머지 소통은 리플로.

세줄 요약

(1) 증원빔은 맞을 수밖에 없을 것이다.

(2) 의료계엔 환자도 의사도 도덕적 해이가 있고, 공공 의료는 기능을 전혀 못 하고 있다. 사법 리스크만 해결해줘도 많은 문제가 풀릴 것이다.

(3) 이천 명을 늘리든 삼천 명을 늘리든 이게 현 의료 문제의 해법이라고만 믿는다면 의료 현실은 별로 나아지지 않을 것이다.